トップ 記事 [保険年金係] 国民健康保険遠隔地被保険者証交付届出書

[保険年金係] 国民健康保険遠隔地被保険者証交付届出書

特別の事情(施設入所等)で住所の移転が必要になった場合、届出により、住所移転前の世帯状況での国保資格が継続されます。

記入上の注意

施設入所等する方の氏名、性別、生年月日、世帯主からみた続柄、個人番号、施設等の名称、所在地、保険証の交付を申請する理由を記入してください。
世帯主の住所と氏名を記入し、押印してください。

手続きできる方

本人、または本人と同一世帯の方

(注)別世帯の方が手続きすると場合は、委任状が必要です。

手続きに必要なもの

  • 国民健康保険遠隔地被保険者証交付届出書(市役所や支所にもあります。)
  • 本人確認書類(注)国民健康保険の各種手続きにおける本人確認について
  • 施設入所等する方の国民健康保険証
  • 印鑑(朱肉を使用するもの。スタンプ印は不可。)
  • 施設入所の場合、入所(在所)証明書[原本]
  • 個人番号カードまたは個人番号通知カード
  • その他、住民票や戸籍抄本等
  • 別世帯の方が手続きする場合は、委任状

受付窓口

市民課保険年金係(国民健康保険担当)または各支所

(注)郵送では受付できません。

様式

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