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[保険年金係] 国民健康保険葬祭費請求書

手続きの詳細については、亡くなられたとき(国民健康保険)にてご確認ください。

記入上の注意

請求者(葬祭を行った方)の住所、氏名、電話番号を記入し、押印してください。

死亡した方が使用していた保険証の記号番号、死亡した方の氏名、死亡年月日、世帯主名、死亡した方からみた請求者の続柄を記入してください。

支払方法を選択してください。(なるべく口座振替でお願いします。)口座振替を選択したときは、金融機関名、支店名、口座名義人、口座名義人のフリガナ、預金種別、口座番号、口座名義人の住所を記入してください。

受付窓口

市民課保険年金係(国民健康保険担当)または各支所

(注)郵送では受付できません。

様式

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