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[保険年金係] 国民健康保険出産育児一時金請求書

手続きの詳細については、出産したとき(国民健康保険)にてご確認ください。

記入上の注意

(注)この様式は、直接支払制度を利用しない方に提出していただくものです。

申請年月日、請求者(世帯主)の住所、氏名、電話番号を記入し、押印してください。
保険証の記号番号、出産した方の氏名、出産年月日、お子さんの氏名、性別、出産した方と請求者(世帯主)との続柄を記入してください。
支払方法を選択してください。(なるべく口座振替でお願いします。)口座振替を選択したときは、金融機関名、支店名、口座名義人、口座名義人のフリガナ、預金種別、口座番号を記入してください。
死産、妊娠中絶等の場合は、備考の欄に妊娠第何週かを記入してください。

受付窓口

市民課保険年金係(国民健康保険担当)または各支所

(注)郵送では受付できません。

様式

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