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福祉医療費支給申請書

申請書の内容 福祉医療費受給資格者が岐阜県外の医療機関に受診し、窓口で自己負担分の医療費を支払った場合、福祉医療費で助成いたします。
この申請書はその助成を受けるために必要なものです。
記入上の注意 届出人欄に申請者の住所、氏名、電話番号を記入の上、朱肉を使用する印鑑でご捺印ください。
領収書をなくされた場合などには、医療機関等証明欄をご利用ください。
登録口座に振り込みますので、振込口座欄の記入は不要です。(登録口座の変更には届出が必要です。)
申請できる方 福祉医療費受給資格者本人、または保護者など
申請受付窓口 子育て支援課家庭児童係または各支所
郵送での受付 なし
手数料 なし
その他 ≪申請に必要なもの≫
  1. 領収書(医療機関名・領収印・受給資格者名・保険点数・自己負担額の記入があるもの)
    または、医療機関の証明がある「福祉医療費支給申請書」
    ※控えが必要な場合はご自分でコピーをとり、原本と一緒にお持ちください。
  2. 印鑑
  3. 受給者証
  4. 健康保険証
申請書は、月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに必要となります。
〈例1〉AさんがB病院を1月に2回(入院1、外来1)、2月に1回(外来)、C薬局を1月に1回(調剤)受診した場合
申請書は4枚必要です。
〈例2〉AさんがB病院を1月に2回(ともに外来)、2月に1回(外来)受診した場合
申請書は2枚必要です。

 

※次のような場合は、福祉医療費支給申請をされる前に、別途加入されている保険への手続きが必要になります。
A  自己負担分の医療費が高額療養費に該当する場合
B  保険証未提示などによる10割負担された場合
C  補装具を作られた場合
リンク
様式

福祉医療費支給申請書(DOC 58KB)

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