以下の2条件のいずれにも当てはまる方
(1)土岐市から発行された接種券を利用して新型コロナウイルス感染症の予防接種を受けた方
(2)海外渡航の予定があり、証明書を所持していることで、相手国による防疫措置の緩和が受けられるといった理由から、証明書が必要な方

申請先

土岐市保健センター
〒509-5142 土岐市泉町久尻47番地の16 「ワクチン接種証明担当」宛

申請方法

郵送および窓口（申請受付後、1週間程度で郵送します）
※申請先（市保健センター）の所在地は、市庁舎と異なります。

必要書類

(1)土岐市接種証明書申請書
(2)旅券（渡航時点で有効なもの）の写し
(3)接種券（接種済証）または接種記録書（先行接種で接種された医療従事者および一部の高齢者施設等従事者）の写し
(4)本人確認書類の写し ※返送先住所が記載されたもの
(5)返信用封筒（宛名と切手の貼付をお願いします）

場合により必要な書類
(6)旅券に旧姓・別姓・別名が記載されている場合 ⇒ 旧姓などが確認できる本人確認書類（マイナンバーカード・運転免許証など）の写し
(7)代理人による請求の場合 ⇒ 本人の自署による委任状

接種証明書申請書(PDF 328KB)

英語ページはこちら　

https://www.mhlw.go.jp/stf/covid-19/certificate.html