新型コロナウイルス感染予防の一環として、市役所窓口の混雑を避けるため、郵送等での手続きを推奨しております。
新規申請の方は、確認事項等がありますので、事前にお電話等でご連絡ください。
指定（更新）申請関係
様式第1号（指定地域密着型サービス事業所指定申請書） (XLS 42KB)
様式第5号（指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書） (XLS 35.5KB)
付表4（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）.doc (DOC 57KB)
付表6（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）.doc (DOC 74.5KB)
添付書類一覧表（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）.doc (DOC 54.5KB)
添付書類一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）.doc (DOC 49.5KB)
変更届関係
様式第3号（廃止・休止・再開届出書）.doc (DOC 31.5KB)
変更届出書の添付書類一覧表.docx (DOCX 19.6KB)
参考様式関係
別紙1-3（地域密着型サービス費の請求に関する事項・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表）.xls (XLS 96KB)
別紙2-3（地域密着型介護サービス費の請求に関する事項・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書）.xls (XLS 39KB)
参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）.xls (XLS 29KB)
参考様式4（居室面積等一覧表）.xls (XLS 25KB)
参考様式5（設備・備品等一覧表）.doc (DOC 27.5KB)
参考様式6（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）.doc (DOC 28KB)
参考様式7（サービス提供実施単位一覧表）.doc (DOC 29.5KB)
参考様式9-1（介護保険法第78条の2第4項各号誓約書） (DOC 37.5KB)
参考様式9-2（介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号誓約書） (DOC 44.5KB)
参考様式10（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧）.doc (DOC 36.5KB)
参考様式11（運営推進会議構成員）.doc (DOC 31.5KB)
別紙5-2（地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について）.xls (XLS 35KB)
別紙7（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）.xls (XLS 26.5KB)
別紙8（緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書）.xls (XLS 64.5KB)
別紙8-3（訪問看護体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所））.xls (XLS 68KB)
別紙9（夜間看護体制に係る届出書）.xls (XLS 27KB)
別紙9-3（看護体制加算に係る届出書）.xls (XLS 29.5KB)
別紙9-4（看取り介護体制に係る届出書）.xls (XLS 63.5KB)
別紙11（栄養マネジメントに関する届出書）.xls (XLS 66.5KB)
別紙12-4（サービス提供体制強化加算に関する届出書（地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所））.xls (XLS 60.5KB)
別紙12-6（サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設））.xls (XLS 70KB)
別紙12-8（サービス提供体制強化加算に関する届出書（夜間対応型訪問介護事業所））.xls (XLS 58.5KB)
別紙12-9（サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）認知症対応型通所介護事業所））.xls (XLS 60KB)
別紙12-10（サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所））.xls (XLS 62.5KB)
別紙12-11（サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所））.xls (XLS 61KB)
別紙12-12（サービス提供体制強化加算に関する届出書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所））.xls (XLS 64.5KB)
別紙12-13（サービス提供体制強化加算に関する届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所））.xls (XLS 62.5KB)
別紙12-14（サービス提供体制強化加算に関する届出書（（指定介護予防）指定特定施設・指定地域密着型特定施設））.xls (XLS 58.5KB)
別紙20（入居継続支援に関する届け出）.xls (XLS 56KB)