新型コロナウイルス感染予防の一環として、市役所窓口の混雑を避けるため、郵送等での手続きを推奨しております。
新規申請の方は、確認事項等がありますので、事前にお電話等でご連絡ください。
指定（更新）申請関係
様式第1号（指定地域密着型サービス事業所指定申請書） (XLS 42KB)
様式第5号（指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書） (XLS 35.5KB)
付表4（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）.doc (DOC 57KB)
付表6（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）.doc (DOC 74.5KB)
添付書類一覧表（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）.doc (DOC 54.5KB)
添付書類一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）.doc (DOC 49.5KB)
変更届関係
様式第3号（廃止・休止・再開届出書）.doc (DOC 31.5KB)
変更届出書の添付書類一覧表.docx (DOCX 19.6KB)
参考様式関係
別紙1-3(地域密着型サービス費の請求に関する事項・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)
別紙2-3地域(密着型サービス費の請求に関する事項・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書)
参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）.xls (XLS 29KB)
参考様式4（居室面積等一覧表）.xls (XLS 25KB)
参考様式5（設備・備品等一覧表）.doc (DOC 27.5KB)
参考様式6（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）.doc (DOC 28KB)
参考様式7（サービス提供実施単位一覧表）.doc (DOC 29.5KB)
参考様式9-1（介護保険法第78条の2第4項各号誓約書） (DOC 37.5KB)
参考様式9-2（介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号誓約書） (DOC 44.5KB)
参考様式10（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧）.doc (DOC 36.5KB)
参考様式11（運営推進会議構成員）.doc (DOC 31.5KB)