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地域密着型サービス申請書関係

新型コロナウイルス感染予防の一環として、市役所窓口の混雑を避けるため、郵送等での手続きを推奨しております。

新規申請の方は、確認事項等がありますので、事前にお電話等でご連絡ください。

 

指定(更新)申請関係

様式第1号(指定地域密着型サービス事業所指定申請書) (XLS 42KB)

様式第5号(指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書) (XLS 35.5KB)

付表4(認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護).doc (DOC 57KB)

付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).doc (DOC 74.5KB)

付表9(地域密着型通所介護).doc (DOC 90KB)

添付書類一覧表(認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護).doc (DOC 54.5KB)

添付書類一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).doc (DOC 49.5KB)

添付書類一覧表(地域密着型通所介護) (DOC 47KB)

変更届関係

様式第2号(変更届出書).xls (XLS 29.5KB)

様式第3号(廃止・休止・再開届出書).doc (DOC 31.5KB)

変更届出書の添付書類一覧表.docx (DOCX 19.6KB)

参考様式関係

別紙1-3(地域密着型サービス費の請求に関する事項・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)※様式が新しくなりました。

別紙2-3地域(密着型サービス費の請求に関する事項・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書)※様式が新しくなりました。

参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表).xls (XLS 29KB)

参考様式2(経歴書).doc (DOC 44.5KB)

参考様式3(平面図).xls (XLS 21KB)

参考様式4(居室面積等一覧表).xls (XLS 25KB)

参考様式5(設備・備品等一覧表).doc (DOC 27.5KB)

参考様式6(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要).doc (DOC 28KB)

参考様式7(サービス提供実施単位一覧表).doc (DOC 29.5KB)

参考様式9-1(介護保険法第78条の2第4項各号誓約書) (DOC 37.5KB)

参考様式9-2(介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号誓約書) (DOC 44.5KB)

参考様式10(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧).doc (DOC 36.5KB)

参考様式11(運営推進会議構成員).doc (DOC 31.5KB)

その他、加算に係る書式はこちらをご確認ください。

 

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