トップ記事地域密着型サービス申請書関係

地域密着型サービス申請書関係

指定(更新)申請関係

様式第1号(指定地域密着型サービス事業所指定申請書) (XLS 42KB)

様式第5号(指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書) (XLS 35.5KB)

付表4(認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護).doc (DOC 57KB)

付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).doc (DOC 74.5KB)

付表9(地域密着型通所介護).doc (DOC 90KB)

添付書類一覧表(認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護).doc (DOC 54.5KB)

添付書類一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護).doc (DOC 49.5KB)

添付書類一覧表(地域密着型通所介護) (DOC 47KB)

変更届関係

様式第2号(変更届出書).xls (XLS 29.5KB)

様式第3号(廃止・休止・再開届出書).doc (DOC 31.5KB)

変更届出書の添付書類一覧表.docx (DOCX 19.6KB)

参考様式関係

別紙1-3(地域密着型サービス費の請求に関する事項・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表).xls (XLS 96KB)

別紙2-3(地域密着型介護サービス費の請求に関する事項・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書).xls (XLS 39KB)

参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表).xls (XLS 29KB)

参考様式2(経歴書).doc (DOC 44.5KB)

参考様式3(平面図).xls (XLS 21KB)

参考様式4(居室面積等一覧表).xls (XLS 25KB)

参考様式5(設備・備品等一覧表).doc (DOC 27.5KB)

参考様式6(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要).doc (DOC 28KB)

参考様式7(サービス提供実施単位一覧表).doc (DOC 29.5KB)

参考様式9-1(介護保険法第78条の2第4項各号誓約書) (DOC 37.5KB)

参考様式9-2(介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号誓約書) (DOC 44.5KB)

参考様式10(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧).doc (DOC 36.5KB)

参考様式11(運営推進会議構成員).doc (DOC 31.5KB)

別紙5-2(地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について).xls (XLS 35KB)

別紙6(平面図).xls (XLS 22.5KB)

別紙7(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表).xls (XLS 26.5KB)

別紙8(緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書).xls (XLS 64.5KB)

別紙8-3(訪問看護体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)).xls (XLS 68KB)

別紙9(夜間看護体制に係る届出書).xls (XLS 27KB)

別紙9-3(看護体制加算に係る届出書).xls (XLS 29.5KB)

別紙9-4(看取り介護体制に係る届出書).xls (XLS 63.5KB)

別紙11(栄養マネジメントに関する届出書).xls (XLS 66.5KB)

別紙12-4(サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所)).xls (XLS 60.5KB)

別紙12-6(サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)).xls (XLS 70KB)

別紙12-8(サービス提供体制強化加算に関する届出書(夜間対応型訪問介護事業所)).xls (XLS 58.5KB)

別紙12-9(サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型通所介護事業所)).xls (XLS 60KB)

別紙12-10(サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)).xls (XLS 62.5KB)

別紙12-11(サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)).xls (XLS 61KB)

別紙12-12(サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)).xls (XLS 64.5KB)

別紙12-13(サービス提供体制強化加算に関する届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)).xls (XLS 62.5KB)

別紙12-14(サービス提供体制強化加算に関する届出書((指定介護予防)指定特定施設・指定地域密着型特定施設)).xls (XLS 58.5KB)

別紙20(入居継続支援に関する届け出).xls (XLS 56KB)

別紙21(配置医師緊急時対応加算に係る届出書).xls (XLS 64KB)

別紙22(介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書).xls (XLS 63KB)

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