新型コロナウイルス感染予防の一環として、市役所窓口の混雑を避けるため、郵送等での手続きを推奨しております。
下記の申請等は一部を除き郵送等での手続きが可能です。
申請の際に必要となる書類については、こちら「介護保険分野における番号制度の導入について」を確認してください。
要介護認定
（注）介護保険の認定申請をする方は必ずこちら「介護保険サービスを利用するには」を確認してください。
サービス計画作成依頼（変更）届
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDF 83.5KB)
- 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント計画依頼（変更）届出書（泉地区用） (PDF 106KB)
- 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント計画依頼（変更）届出書（土岐津・肥田地区用） (PDF 105KB)
- 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント計画依頼（変更）届出書（下石・妻木・鶴里地区用） (PDF 82.9KB)
- 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント計画依頼（変更）届出書（曽木・駄知・肥田の一部（旭ケ丘）地区用） (PDF 83.5KB)
- 介護予防ケアマネジメント計画依頼（変更）届出書（住所地特例用） (PDF 78.7KB)
住宅改修費の支給・福祉用具購入費の支給
- 住宅改修費支給申請書 (PDF 88.2KB)
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払用）.pdf (PDF 32.5KB)
- 住宅改修理由書(PDF 47.1KB)
- 住宅改修承諾書 (PDF 21.6KB)
- 住宅改修内訳書(PDF 7.51KB)
- 福祉用具購入費支給申請書 (PDF 91.9KB)
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）.pdf (PDF 34.8KB)
- 住宅改修費受領委任払取扱事業者登録届出書.docx (DOCX 16.7KB)
- 住宅改修費受領委任払い制度に係る取扱誓約書［A3横］.pdf (PDF 280KB)
- 住宅改修費等受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書.docx (DOCX 15.5KB)
- 住宅改修費受領委任払取扱事業者廃止（休止・再開）届出書.docx (DOCX 16.8KB)
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録届出書.docx (DOCX 18.6KB)
- 福祉用具購入費受領委任払制度に係る取扱誓約書［A3横］.pdf (PDF 135KB)
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書.docx (DOCX 17.3KB)
- 福祉用具購入費受領委任払取扱事業者廃止（休止・再開）届出書.docx (DOCX 16.8KB)
負担限度額認定（この認定申請は、お手数ですが窓口までお越しください）
- 負担限度額認定申請書(PDF 618KB)
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (PDF 60.7KB)
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（資産等申告書）(PDF 264KB)
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（収入申告書）(PDF 219KB)
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（扶養状況申告書）(PDF 95.9KB)
その他の様式
事業所の方へ
- 要介護認定調査票 特記事項(XLS 773KB)
- 要介護認定等の資料提供に係る申出書 (PDF 76.9KB)
- 要介護認定等の資料提供に係る申出書（別紙リスト）(PDF 33.5KB)
- 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意欄あり） (PDF 172KB)
- 介護給付費過誤申立書 (PDF 82.4KB)