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HPV(子宮頸がん)ワクチンキャッチアップ接種

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個人情報の取り扱い

過去にHPV(子宮頸がん)ワクチンの接種をしたことがある方は、必ず母子健康手帳や予防接種済証などで『接種日』と『使用ワクチン』を確認したうえで、申し込みください。母子健康手帳等がない場合は、接種した時の市町村や医療機関に問い合わせするなど必ず確認してください。『接種日』・『使用ワクチン』がわからない場合は、土岐市保健センターにご連絡ください。

申込み受付のメールをお送りしますので、返信ができるよう下記メールアドレスのご登録をお願いします。

メールアドレス:hoken@city.toki.lg.jp

接種者氏名 ※必須入力
生年月日 ※必須入力

半角で入力してください
(例)H27.4.1または2015/4/1

住所 ※必須入力
電話番号 ※必須入力

日中に連絡が取れる電話番号を、半角・ハイフン付きで入力してください。
(例)090-△△△△-□□□□

希望医療機関名 ※必須入力

過去にHPV(子宮頸がん)ワクチンを接種したことがある方は、同一ワクチンでの接種となります。
医療機関一覧で使用ワクチンを確認し、同じワクチンを使用している医療機関の中からお選びください。

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今までの接種状況 ※必須入力

(注)接種日は1回目から順番に入力してください。

1回目接種日

半角で入力してください
(例)H27.4.1または2015/4/1

使用ワクチン
2回目接種日
使用ワクチン
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申し込み完了のメールを送信します。

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