【後期高齢者医療制度】委任状

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ページ番号1003952　 更新日 2024年12月2日

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後期高齢者医療制度の被保険者と同一住所でない方が、代理で後期高齢者医療制度についての手続きをする際に必要となります。

※「手が不自由」等の理由で、被保険者本人が文字を書くことが困難な場合は、「代理人選任届」をご利用ください。

• 【後期高齢者医療制度】代理人選任届

記入上の注意

委任者がすべて記入し、押印してください。

委任する権限を選び、番号に○をしてください。

手続きの際には、手続きに必要なものに加え、代理人の方の本人確認できるものが必要です。

法定代理人の場合は、戸籍謄本その他その資格を証明するものが必要です。