福祉医療費支給申請書

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ページ番号1003471　 更新日 2025年4月1日

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申請書の内容

受給資格者が医療機関の窓口で保険診療分の医療費を支払った場合、福祉医療費で助成いたします。
この申請書はその助成を受けるために必要なものです。

記入上の注意

届出人欄に申請者の住所、氏名、電話番号をご記入ください。
領収書をなくした場合等には、医療機関等証明欄をご利用ください。
登録口座に振り込みますので振込口座欄の記入は不要です。口座を変更したい場合は届出してください。

申請できる方

福祉医療費受給資格者本人、または保護者など

申請受付窓口

こども家庭課家庭児童係または各支所

手数料

なし

その他

≪申請に必要なもの≫

1. 領収書（医療機関名・領収印・受給資格者名・保険点数・自己負担額の記入があるもの）
   または、医療機関の証明がある「福祉医療費支給申請書」
   ※控えが必要な場合はご自分でコピーをとり、原本と一緒にお持ちください。
2. 受給者証
3. お子さんが健康保険に加入していることを確認できるもの
   （1）マイナ保険証
   （窓口でマイナポータルにログインしていただき、保険資格情報を確認します。お子さんのマイナンバーカード・4桁の暗証番号が必要です。※保険情報が反映されていない場合は、受付ができません。）
   （2）資格確認書
   （3）資格情報のお知らせ
   （4）従来の健康保険証

申請書は、月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに必要となります。

• 〈例1〉AさんがB病院を1月に2回（入院1、外来1）、2月に1回（外来）、C薬局を1月に1回（調剤）受診した場合
  申請書は4枚必要です。
• 〈例2〉AさんがB病院を1月に2回（ともに外来）、2月に1回（外来）受診した場合
  申請書は2枚必要です。

※次のような場合は、福祉医療費支給申請をされる前に、別途加入されている保険への手続きが必要になります。

1. 自己負担分の医療費が高額療養費に該当する場合
2. 保険証未提示などによる10割負担された場合
3. 補装具を作られた場合

リンク

• こどもの医療費助成制度
• 父子・母子家庭等の医療費助成制度