福祉医療費支給申請書

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ページ番号1003471　 更新日 2023年2月14日

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申請書の内容

福祉医療費受給資格者が岐阜県外の医療機関に受診し、窓口で自己負担分の医療費を支払った場合、福祉医療費で助成いたします。
この申請書はその助成を受けるために必要なものです。

記入上の注意

届出人欄に申請者の住所、氏名、電話番号を記入の上、朱肉を使用する印鑑でご捺印ください。
領収書をなくされた場合などには、医療機関等証明欄をご利用ください。
登録口座に振り込みますので、振込口座欄の記入は不要です。（登録口座の変更には届出が必要です。）

申請できる方

福祉医療費受給資格者本人、または保護者など

申請受付窓口

子育て支援課家庭児童係または各支所

郵送での受付

なし

手数料

なし

その他

≪申請に必要なもの≫

1. 領収書（医療機関名・領収印・受給資格者名・保険点数・自己負担額の記入があるもの）
   または、医療機関の証明がある「福祉医療費支給申請書」
   ※控えが必要な場合はご自分でコピーをとり、原本と一緒にお持ちください。
2. 印鑑
3. 受給者証
4. 健康保険証

申請書は、月ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに必要となります。

• 〈例1〉AさんがB病院を1月に2回（入院1、外来1）、2月に1回（外来）、C薬局を1月に1回（調剤）受診した場合
  申請書は4枚必要です。
• 〈例2〉AさんがB病院を1月に2回（ともに外来）、2月に1回（外来）受診した場合
  申請書は2枚必要です。

※次のような場合は、福祉医療費支給申請をされる前に、別途加入されている保険への手続きが必要になります。

1. 自己負担分の医療費が高額療養費に該当する場合
2. 保険証未提示などによる10割負担された場合
3. 補装具を作られた場合

リンク

• 乳幼児等の医療費助成制度
• 父子・母子家庭等の医療費助成制度