【後期高齢者医療制度】委任状
後期高齢者医療制度の被保険者と同一住所でない方が、代理で後期高齢者医療制度についての手続きをする際に必要となります。
記入上の注意
委任者がすべて記入し、押印してください。
委任する権限を選び、番号に○をしてください。
手続きの際には、手続きに必要なものに加え、代理人の方の本人確認できるものが必要です。
法定代理人の場合は、戸籍謄本その他その資格を証明するものが必要です。
関連リンク
申請書等
委任状（後期高齢者医療制度用）
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このページに関するお問い合わせ
市民生活部 保険年金課
〒509-5192 土岐市土岐津町土岐口2101
電話
保険年金係：0572-54-1346
保険給付係：0572-54-1347
ファクス：0572-54-8947
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