［国民健康保険］出産育児一時金請求書

いいね！

ページ番号1003968　 更新日 2025年1月29日

印刷大きな文字で印刷

手続きの詳細は、「出産したとき（国民健康保険）」にてご確認ください。

• ［国民健康保険］出産育児一時金

記入上の注意

（注）この様式は、直接支払制度を利用しない方、または直接支払制度を利用し差額分を請求できる方に提出していただくものです。

申請年月日、請求者（世帯主）の住所、氏名、電話番号を記入してください。
被保険者記号・番号、出産した方の氏名、出産年月日、出生児の人数、出産した方と請求者（世帯主）との続柄を記入してください。
お振込先の金融機関名、支店名、口座名義人、口座名義人のフリガナ、預金種別、口座番号を記入してください。
死産、妊娠中絶等の場合は、備考の欄に妊娠第何週かを記入してください。

※金額は空欄で提出してください。

受付窓口

保険年金課保険年金係（国民健康保険担当）または各支所

（注）郵送では受付できません。