［国民健康保険］マル遠（遠隔地）届出書

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ページ番号1003970　 更新日 2025年1月29日

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特別の事情（施設入所等）で住所の移転が必要になった場合、届出により、住所移転前の世帯状況での国保資格が継続されます。

記入上の注意

施設入所等する方の氏名、性別、生年月日、世帯主からみた続柄、個人番号、施設等の名称、所在地、届出を申請する理由を記入してください。
世帯主の住所と氏名を記入し、押印してください。

手続きできる方

本人、または本人と同一世帯の方

（注）別世帯の方が手続きすると場合は、委任状が必要です。

手続きに必要なもの

• 国民健康保険マル学・マル遠届出書（市役所や支所にもあります。）
• 本人確認書類（注）国民健康保険の各種手続きにおける本人確認について参照
• （お持ちの方は）施設入所等する方の国民健康保険資格確認書
• 施設入所の場合、入所（在所）証明書[原本]
• 個人番号カードまたは個人番号通知カード
• 別世帯の方が手続きする場合は、委任状

• ［国民健康保険］各種手続きにおける本人確認

受付窓口

保険年金課保険年金係（国民健康保険担当）または各支所

（注）郵送では受付できません。

リンク

• ［国民健康保険］各種手続きにおける本人確認
• ［国民健康保険］委任状