[保険年金係] 健康保険・厚生年金保険資格等取得・喪失連絡票
記入上の注意
- 被保険者欄の「資格喪失年月日」は「退職年月日」の翌日を記入してください。
- 被保険者の取得（喪失）があったとき、被扶養者がある場合は被扶養者欄も記入してください。
- 被扶養者の異動だけの場合も、被保険者欄（太枠）の中は必ず記入してください。なお、被扶養者欄の「認定日・抹消日」は社会保険事業所から送付される「健康保険被扶養者（異動）確認通知書」に基づき記入してください。
- 被保険者の退職以外の認定抹消理由がある場合には必ず記入してください。（例：被扶養者認定基準を上回る収入、被扶養者の就職など。）
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申請書等
健康保険・厚生年金保険資格等取得・喪失連絡票
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このページに関するお問い合わせ
市民生活部 保険年金課
〒509-5192 土岐市土岐津町土岐口2101
電話
保険年金係：0572-54-1346
保険給付係：0572-54-1347
ファクス：0572-54-8947
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