介護予防・日常生活支援総合事業（事業所向け）

指定（更新）申請について

新規指定申請の場合は、事業開始予定日の1月前までに提出してください。更新申請の場合は、指定の期間が経過する日の1月前までに提出してください。

提出書類

• （訪問）指定介護予防・生活支援サービスの指定更新に係る添付書類一覧 （Word 43.5KB）
• （通所）指定介護予防・生活支援サービスの指定更新に係る添付書類一覧 （Word 46.5KB）
• （新規）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請書（様式第1号） （Excel 33.7KB）
• （更新）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定更新申請書（様式第5号） （Excel 29.3KB）
• 付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 （Excel 29.6KB）
• 付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 （Excel 46.8KB）
• （訪問）変更がない旨の申立書 （Word 25.5KB）
• （通所）変更がない旨の申立書 （Word 25.0KB）

変更届出について

変更のあった日から10日以内に届出してください。

加算に係る届出は加算算定開始月の前月15日までに届出してください。

提出書類

• 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所変更届出書（様式第2号） （Excel 22.7KB）

休止・廃止・再開届出について

休止又は廃止する場合は、休止又は廃止する日の1月前までに届出してください。

休止した事業所が再開する場合は、再開した日から10日以内に届出してください。

提出書類

• 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所廃止・休止届出書（様式第3号） （Excel 23.6KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所再開届出書（様式第4号） （Excel 20.8KB）

参考様式

• 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 46.5KB）
• 参考様式2 経歴書 （Word 44.5KB）
• 参考様式3 平面図 （Excel 27.0KB）
• 参考様式5 設備・備品等一覧表 （Word 29.0KB）
• 参考様式6 誓約書 （Word 16.7KB）
• 参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 29.0KB）

体制届の提出について

介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表の加算項目に該当する場合は届出が必要になります。以下の届出書及び一覧表に必要な書類を添付して高齢介護課に提出してください。

• 別紙50 体制等に関する届出書 （Excel 31.8KB）
• 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問・通所）4月分 （Excel 65.3KB）
• 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（訪問・通所）6月分 （Excel 36.9KB）
• 体制等状況一覧表の添付書類(別紙11、14-7、51) （Excel 42.1KB）
  
  サービス単位、加算、地域区分（以下「単位等」という）につきましては、基本的に国が定めた予防給付の数値となります。このため、国が示す予防給付又は総合事業の単位等が変更した場合は、土岐市の総合事業の単位等も準じて変更しますので、予めご了承ください。
  

介護予防・日常生活支援総合事業に係る月額包括報酬の日割り算定

介護予防・日常生活支援総合事業の訪問型サービスおよび通所型サービスにおいて、月の途中で利用開始契約を開始した場合は、月額包括報酬ではなく、契約日を起算日としての日割り算定になります。また、月途中で契約を解除した場合も契約解除日までの日割り算定となります。

下記資料を参考にしていただき、適正な請求を行ってくださいますよう、よろしくお願いいたします。

• 資料9 （PDF 322.2KB）

提出方法について

下記の「提出先」に郵送又は持参してください。なお、新規指定申請の場合は事前にご相談ください。

提出先

〒509-5192 岐阜県土岐市土岐津町土岐口2101番地

土岐市役所 高齢介護課 介護保険係