地域密着型サービス申請書関係
指定（更新）申請について
新規指定申請の場合は、事前にご相談の上、事業開始予定日の1月前までに関係書類を提出してください。更新申請の場合は、指定の期間が経過する日の1月前までに提出してください。
申請書等
指定（更新）申請関係
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様式第1号（指定地域密着型サービス事業所指定申請書） （Excel 30.5KB）
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様式第6号（指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書） （Excel 29.9KB）
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付表（夜間対応型訪問介護） （Excel 25.7KB）
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付表（地域密着型通所介護） （Excel 43.7KB）
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付表（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護） （Excel 26.4KB）
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付表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 32.3KB）
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添付書類一覧表（夜間対応型訪問介護） （Excel 24.7KB）
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添付書類一覧表（地域密着型通所介護） （Excel 23.1KB）
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添付書類一覧表（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護） （Excel 31.7KB）
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添付書類一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 32.3KB）
変更届関係
参考様式関係1
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標準様式1-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） （Excel 131.8KB）
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標準様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護） （Excel 165.9KB）
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標準様式1-6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Excel 241.6KB）
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標準様式1-9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） （Excel 235.7KB）
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標準様式2 管理者経歴書 （Excel 12.6KB）
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標準様式3 平面図 （Excel 8.9KB）
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標準様式4 設備等一覧表 （Excel 9.9KB）
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標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 8.2KB）
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標準様式6 誓約書 （Excel 21.7KB）
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標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 7.8KB）
このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 高齢介護課
〒509-5192 土岐市土岐津町土岐口2101
電話
介護保険係：0572-54-1314
認定審査係：0572-54-1319
高齢者係：0572-54-1356
ファクス：0572-55-1367
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