地域密着型サービス申請書関係
新型コロナウイルス感染予防の一環として、市役所窓口の混雑を避けるため、郵送等での手続きを推奨しております。
新規申請の方は、確認事項等がありますので、事前にお電話等でご連絡ください。
申請書等
指定（更新）申請関係
-
様式第1号（指定地域密着型サービス事業所指定申請書） （Excel 42.0KB）
-
様式第5号（指定地域密着型サービス事業所指定更新申請書） （Excel 35.5KB）
-
付表4（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護） （Word 57.0KB）
-
付表6（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Word 74.5KB）
-
付表9（地域密着型通所介護） （Word 90.0KB）
-
添付書類一覧表（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護） （Word 54.5KB）
-
添付書類一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） （Word 49.5KB）
-
添付書類一覧表（地域密着型通所介護） （Word 47.0KB）
参考様式関係1
-
別紙1-3（地域密着型サービス費の請求に関する事項・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表） （Excel 73.5KB）
-
別紙2-3（地域密着型サービス費の請求に関する事項・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書） （Excel 22.0KB）
-
参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表） （Excel 29.0KB）
-
参考様式2（経歴書） （Word 44.5KB）
-
参考様式3（平面図） （Excel 21.0KB）
-
参考様式4（居室面積等一覧表） （Excel 25.0KB）
-
参考様式5（設備・備品等一覧表） （Word 27.5KB）
-
参考様式6（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） （Word 28.0KB）
-
参考様式7（サービス提供実施単位一覧表） （Word 29.5KB）
-
参考様式9-1（介護保険法第78条の2第4項各号誓約書） （Word 37.5KB）
-
参考様式9-2（介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号誓約書） （Word 44.5KB）
-
参考様式10（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧） （Word 36.5KB）
このページに関するお問い合わせ
健康福祉部 高齢介護課
〒509-5192 土岐市土岐津町土岐口2101
電話
介護保険係：0572-54-1314
認定審査係：0572-54-1319
高齢者係：0572-54-1356
ファクス：0572-55-1367
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。
お問い合わせやオンライン申請には「LoGoフォーム」を利用しています。
LoGoフォームのメンテナンス情報などは以下をご参照ください。
オンラインフォーム「LoGoフォーム」のご案内